A VELHA POLÊMICA "CARÊNCIA": Plano de saúde deve pagar indenização e restituir caução cobrado por internação em UTI, determina Justiça

A juíza Lina Flávia Cunha de Oliveira, da 1ª Vara Cível de Parnamirim, determinou que a Excelsior Med Ltda. restitua à família de uma paciente a quantia de R$ 1.820,00, atualizada monetariamente e acrescida de juros de mora em virtude, por ter negado a sua internação em UTI em caráter de urgência, fato que gerou angústia e desespero na família.

A magistrada ainda determinou em sua sentença que a empresa pague ao esposo da paciente, que a representa na ação judicial, já que ela se encontra em coma, o valor de R$ 8 mil, a título de reparação por danos morais, também devidamente acrescidos de juros moratórios e atualização monetária.

Segundo o representante da paciente, no dia 10 de agosto de 2010, eles contrataram com a Excelsior Med Ltda. prestação de assistência médica hospitalar. Defendeu que a pessoa que lhe ofereceu o plano lhe garantia que “após 01 (hum) dia da contratação esta teria todos os direito inerentes dentro do prazo de 24 horas em caso de urgência/emergência”.

Assim, no dia 02 de novembro de 2010, sua esposa não passou bem e foi até a unidade hospitalar Promater e, ao ser atendida na emergência, foi constatada uma alteração ao seu quadro de saúde, sendo diagnosticada com “insuficiência respiratória”, necessitando, desta maneira, de internamento na UTI em caráter de urgência.

Ao requisitar autorização para internação, o plano de saúde lhe negou por ausência de carência. Diante da negativa, no desespero, a família se uniu e deu um cheque caução no valor de R$ 6 mil e sua irmã ainda passou R$ 1.820,00 no cartão.

De acordo com o esposo da paciente, não foram respeitadas nem as 24 horas determinadas pela legislação. Assegurou ainda que todos os procedimentos para garantir a vida da esposa ficaram suspensos até que fosse efetivado o pagamento.

Defesa

Já o plano de saúde alegou que a internação da paciente não foi autorizada administrativamente porque ela ainda se encontrava no período de carência. Defendeu que apenas cumpriu as cláusulas do contrato acordado entre as partes. No final, argumentou pela absoluta ausência de dano indenizável.

Na visão da juíza, a negativa do plano de saúde em autorizar a internação da paciente, conforme solicitado pelo médico que a atendeu, constitui uma postura abusiva merecedora da reprimenda do Judiciário. Para ela, o risco de vida justifica o afastamento da carência para situações em que o beneficiário se encontre em situação crítica que requeira o rápido e eficaz atendimento médico.

Ela salientou que o caráter emergencial foi comprovado pelo esposo da paciente através de documentos anexados aos autos, com especial atenção para a solicitação onde o médico descreve minuciosamente a situação da saúde da paciente.

Postura ilegal

Segundo a magistrada, é inquestionável que o comportamento da empresa caracterizou uma postura ilegal, não restando dúvida sobre o nexo causal entre tal conduta e o resultado lesivo, este consistente nos vexames e padecimentos experimentados pela paciente.

“Embora haja limitação da responsabilidade da ré no período de carência, nos casos de urgência e emergência a cobertura de atendimento é garantida ao segurado, nos termos do artigo 35-C. inciso I. da Lei n 9.656/98. A conduta da ré ao negar a cobertura de atendimento a autora foi abusiva, já que o seu quadro era grave, pois diagnosticada, inicialmente, com embolia pulmonar”, decidiu.

Processo nº 0008991-03.2010.8.20.0124
TJRN