TJRN: cliente tem cirurgia negada pela Unimed Natal e será indenizada por danos morais

 O juiz José Conrado Filho, da 1ª Vara Cível de Natal, condenou a Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico a autorizar, em favor de uma paciente, a realização de uma cirurgia de Hérnia de Disco Lombar, que foi subscrita pelo médico assistente e materializada na guia de solicitação. O Plano de saúde também foi condenado a uma indenização por danos morais no valor de R$ 3.500, acrescidos de juros e correção monetária.

A paciente ingressou com uma ação judicial reclamando autorização para o tratamento cirúrgico de Hérnia de Disco Lombar, buscando, ainda, a condenação da Unimed Natal ao pagamento de indenização pelos danos morais decorrentes da negativa dita indevida. Informou possuir relação contratual com a Unimed Natal, desde dezembro de 2012, na condição de dependente do seu marido.

Ela relatou que passou a sentir fortes dores na coluna lombar, sendo diagnosticado o quadro de “desidratação discal com hérnia discal centro lateral esquerda em L4-L5, e pequena hérnia em L3-L4 e L5-S1”, sendo indicada a imediata realização do procedimento cirúrgico próprio. Afirmou que a inflamação dos seus discos lombares lhe tem ocasionado déficit de força, perda de movimentos e comprometimento do sistema motor.

Sustentou que a Unimed negou autorização para o procedimento, ao argumento de que a autora não havia cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias. Registrou que a intervenção perseguida detém caráter de urgência, cuja carência, segundo a regra da Lei que rege os Planos de Saúde, é de apenas 24 horas.

Por sua vez, a Unimed Natal confirmou que, antes de completar 180 dias de contrato, a autora buscou autorização para internação e cirurgia, cuja solicitação foi negada em razão dela ainda estar cumprindo o período de carência contratual.

Contou que o contrato firmado pela autora é claro ao especificar os períodos de carência existentes para cada procedimento coberto pelo plano de saúde, cujos registros são feitos com os destaques exigidos pelo Código de Defesa do Consumidor.

Anotou que os planos de saúde somente estão obrigados a cobrir despesas com internação e cirurgia após o decurso do prazo de 180 dias, contados da contratação. Enfatizou ter agido no exercício regular de um direito seu. Alegou inocorrência de ato ilícito e sobre a inexistência de prova dos danos dito experimentados pela autora, registrando a absoluta ausência do dever de indenizar a paciente.

Sentença

Quando examinou os autos, o juiz José Conrado Filho observou que a carência contratualmente prevista para realização de atendimento de Urgência e Emergência é de apenas 24 horas, contados da inclusão do usuário. Ele chamou a atenção para o fato de que “Emergência” consiste na alteração aguda do estado de saúde que implique em risco imediato ou lesão irreparável para o paciente, necessitando de atuação médica.

Diante disto, verificou que, diante do quadro de saúde apresentado pela autora, competia ao Plano de Saúde autorizar a realização da cirurgia reclamada em caráter de urgência, em atenção à orientação médica traduzida na guia anexa aos autos. Entretanto, a Unimed negou autorização para o procedimento de que a paciente necessitava, sob a frágil alegação de que ela não havia cumprido o período de carência necessário para tanto.

“Ora, é inconteste que, no caso concreto, o prazo de carência para o atendimento de Urgência e Emergência (24 horas) já havia sido superado, de modo que a promovida não poderia, jamais, negar à autora o atendimento necessário ao restabelecimento da sua saúde, sobretudo considerando que, de tão grave, o quadro clínico diagnosticado na autora já lhe ocasionava perda de força, limitação de movimentos e comprometimento das funções motora”, comentou.

(Processo nº 0106925-34.2013.8.20.0001)
TJRN